Antifoszfolipid szindróma: klinika, diagnózis, kezelés

Az antifoszfolipid szindróma (APS) a modern orvostudomány egyik legsürgetőbb multidiszciplináris problémája, és az autoimmun trombózisos vasculopathia egyedi modelljének tekintik. Az APS tanulmányának kezdete mintegy száz évvel ezelőtt volt.

Az antifoszfolipid szindróma (APS) a modern orvostudomány egyik legsürgetőbb multidiszciplináris problémája, és az autoimmun trombózisos vasculopathia egyedi modelljének tekintik..

Az APS vizsgálatának kezdete mintegy száz évvel ezelőtt történt, A. Wassermann munkáiban a szifilisz diagnosztizálására szolgáló laboratóriumi módszerről. A szűrővizsgálatok elvégzésekor nyilvánvalóvá vált, hogy sok emberben pozitív Wasserman-reakció észlelhető anélkül, hogy a szifilitikus fertőzés klinikai tüneteit mutatná. Ezt a jelenséget "biológiai hamis pozitív Wassermann-reakciónak" hívják. Hamarosan kiderült, hogy a Wassermann-reakció fő antigén komponense egy negatívan töltött foszfolipid, az úgynevezett kardiolipin. A kardiolipinekkel szembeni antitestek radioimmunológiai, majd az enzim immunoassay (IFM) meghatározásának bevezetése hozzájárult az emberi betegségekben betöltött szerepük mélyebb megértéséhez. A modern elképzelések szerint az antifoszfolipid antitestek (AFL) olyan autoantitestek heterogén populációja, amelyek kölcsönhatásba lépnek negatív töltésű, ritkán semleges foszfolipidekkel és / vagy foszfolipideket kötő szérum fehérjékkel. A meghatározási módszertől függően az AFL feltételesen három csoportra osztható: IFM-vel detektálva kardiolipinnel, ritkábban, mint más foszfolipidek; funkcionális tesztekkel kimutatott antitestek (lupus antikoaguláns); antitestek, amelyeket nem szokásos módszerekkel diagnosztizálnak (C, S fehérje, trombomodulin, heparán-szulfát, endotélium stb.).

Az AFL szerepének tanulmányozása és a laboratóriumi diagnosztikai módszerek fejlesztése iránti érdeklődés azt a következtetést vonta le, hogy az AFL egy sajátos tünetkomplex szerológiai markere, ideértve a vénás és / vagy artériás trombózist, a szülészeti patológia különféle formáit, a trombocitopéniát, valamint az idegrendszeri, bőr, szív- és érrendszeri rendellenességek széles skáláját.. 1986 óta ezt a tüneti komplexet antifoszfolipid szindrómának (APS) nevezik, és 1994-ben az AFL-mel foglalkozó nemzetközi szimpóziumon javasolták a „Hughes szindróma” kifejezés használatát is - az angol reumatológus után, aki a legjobban járult hozzá a probléma tanulmányozásához..

Az APS valódi gyakorisága a populációban még nem ismert. Mivel az AFL szintézise normál körülmények között is lehetséges, egészséges emberek vérében gyakran alacsony szintű antitestek találhatók. Különböző források szerint az aKL kimutatásának gyakorisága egy populációban 0–14%, átlagosan 2–4%, míg a magas titereket ritkán detektálják - a donorok körülbelül 0,2% -ánál. Kicsit gyakoribb az AFL kimutatása időskorban. Ezen túlmenően az AFL klinikai jelentősége az egészséges egyénekben (azaz azokban, akiknek nincs a betegség nyilvánvaló tünetei) nem teljesen egyértelmű. Gyakran ismételt elemzések során az előző meghatározások során felvetett antitestek szintje normalizálódik..

Megfigyelték az AFL előfordulásának gyakoriságát néhány gyulladásos, autoimmun és fertőző betegség, rosszindulatú daganatok, valamint gyógyszerek (orális fogamzásgátlók, pszichotropikus gyógyszerek stb.) Használata közben. Bizonyítékok vannak az AFL fokozott szintézisének immunogenetikai hajlamára és gyakoribb kimutatására az APS-es betegek rokonaiban.

Bebizonyosodott, hogy az AFL nem csupán szerológiai marker, hanem fontos „patogenetikus” mediátor is, amely az APS fő ​​klinikai megnyilvánulásainak kialakulását idézi elő. Az antifoszfolipid antitestek képesek befolyásolni a hemostasis szabályozásának alapját képező folyamatok nagy részét, amelyek megsértése hiperkoagulációhoz vezet. Az AFL klinikai jelentősége attól függ, hogy a vérszérumban vannak-e a jellegzetes tünetek kialakulásával. Tehát az APS megnyilvánulásait csak a pozitív lupus antikoagulánsokkal rendelkező betegek 30% -ában és a közepes vagy magas aKL szintű betegek 30-50% -ában figyelték meg. A betegség elsősorban fiatal korban alakul ki, míg az APS gyermekeknél és még újszülötteknél is diagnosztizálható. Más autoimmun reumatikus betegségekhez hasonlóan ez a tünetkomplex a nőknél gyakrabban, mint a férfiaknál (5: 1 arány).

Klinikai megnyilvánulások

Az APS leggyakoribb és jellegzetes megnyilvánulása a vénás és / vagy artériás trombózis és szülészeti patológia. Az AFS segítségével bármilyen kaliberű és lokalizációs ér érinti a kapillárisokat a nagy vénás és artériás fatörzsekig. Ezért a klinikai tünetek spektruma rendkívül változatos, és a trombózis helyétől függ. A modern elképzelések szerint az APS alapja egyfajta érrendszeri betegség, amely az erek nem-gyulladásos és / vagy trombotikus elváltozásainak következménye és az okklúzióval végződik. Az APS keretében a központi idegrendszer, a kardiovaszkuláris rendszer, a károsodott vesefunkció, a máj, az endokrin szervek és a gastrointestinalis traktus patológiáját írják le. A szülészeti patológia bizonyos formáinak kialakulása a placenta erekének trombózisához kapcsolódik (1. táblázat).

A vénás trombózis, különösen az alsó végtagok mélyvénás trombózisa az APS legjellemzőbb megnyilvánulása, beleértve a betegség kezdetét is. A vérrögök általában az alsó végtagok mély vénáiban lokalizálódnak, de gyakran megtalálhatók a máj-, portál-, felszíni és más vénákban. Jellemző az ismétlődő tüdőembólia, ami tüdő hypertonia kialakulásához vezethet. Leírják a mellékvese-elégtelenség kialakulásának eseteit a mellékvese központi vénájának trombózisa miatt. Az artériás trombózis egésze kb. Kétszer olyan ritkán fordul elő, mint a vénás. Ezek az agyi ischaemia és szívroham, szívkoszorúér, perifériás keringési rendellenességek. Az artériás trombózis leggyakoribb lokalizációja az APS jelenlétében az intracerebrális artériás trombózis. Ritka megnyilvánulások lehetnek a nagy artériák trombózisa, valamint az emelkedő aorta (az aorta arch szindróma kialakulásával) és a hasi aorta. Az APS egyik jellemzője a trombózis megismétlődésének magas kockázata. Ezen túlmenően az artériás ágy első trombózisában szenvedő betegeknél ismételt epizódok alakulnak ki az artériákban is. Ha az első trombózis vénás volt, akkor az ismételt trombózist rendszerint a vénás ágyban kell megfigyelni..

Az idegrendszer károsodása az APS egyik legsúlyosabb (potenciálisan halálos) megnyilvánulása, és magában foglalja a tranziens ischaemiás rohamokat, ischaemiás stroke, akut ischaemiás encephalopathia, episindrome, migrén, korea, transzverzális myelitis, sensorineurális halláscsökkenés és egyéb neurológiai és pszichiátriai tüneteket. A központi idegrendszeri károsodás fő oka az agyi ischaemia az agyi artériás trombózis miatt, azonban számos neurológiai és neuropszichikus megnyilvánulás megkülönböztethető más mechanizmusok miatt. Az átmeneti ischaemiás rohamokkal látásvesztés, paresztézia, motoros gyengeség, szédülés, átmeneti általános amnézia társul, és gyakran heteket, sőt akár hónapokat is megelőznek a stroke. A TIA visszaesése multi-infarktusos demenciához vezet, amelyet kognitív károsodás, csökkent koncentrációs képesség és memória csökkent, valamint egyéb, az APS-re nem specifikus tünetek mutatnak. Ezért gyakran nehéz megkülönböztetni a szenilis demenciát, a metabolikus (vagy toxikus) agykárosodást és az Alzheimer-kórt. Az agyi ischaemia néha thromboembolizmussal jár, amelynek forrásai a szív vagy a belső nyaki artéria szelepei és üregei. Általában az ischaemiás stroke gyakorisága nagyobb a szívszelepek (különösen a bal oldali) károsodása esetén..

A fejfájást hagyományosan az APS egyik leggyakoribb klinikai megnyilvánulásainak tekintik. A fejfájás jellege változik a klasszikus szakaszos migréntől az állandó, elviselhetetlen fájdalomig. Számos egyéb tünet is fennáll (Guillain-Barré-szindróma, idiopátiás intrakraniális hipertónia, keresztirányú myelitis, parkinson hipertóniás), amelyek kialakulása az AFL szintéziséhez is kapcsolódik. Az APS-ben szenvedő betegeknél gyakran veno-okkluzív szembetegségeket figyelnek meg. Az ilyen patológia egyik formája a tranziens látásvesztés (amaurosis fugax). Egy másik megnyilvánulás - az APS vakságának leggyakoribb okai az optikai neuropathia..

A szívkárosodást számos megnyilvánulás jellemzi, ideértve a miokardiális infarktust, a szivacsos szívbetegséget, a krónikus ischaemiás kardiomiopátiát, az intrakardiális trombózist, az artériás és pulmonális hipertóniát. Mind a felnőttek, mind a gyermekek esetében a szívkoszorúér-trombózis az artériás elzáródás egyik fő lokalizációja az AFL hiperprodukciója során. A myocardialis infarktus az AFL-pozitív betegek kb. 5% -ánál jelentkezik, míg általában 50 évnél fiatalabb férfiaknál fordul elő. Az APS leggyakoribb kardiológiai tünete a szívszelepek károsodása. A minimális rendellenességektől függ, amelyeket csak echokardiográfiával észlelnek (enyhe regurgitáció, a szelepcsontok megvastagodása), a szívbetegségig (a mitrális stenosis vagy elégtelenség, ritkábban az aorta és a tricuspid szelepek). A széles körű eloszlás ellenére ritka a klinikailag szignifikáns, szívelégtelenséghez vezető, műtéti kezelést igénylő patológia (a betegek 5% -ában). Bizonyos esetekben azonban a trombotikus lerakódások miatt a vegetációval járó nagyon súlyos szelepkárosodás, amely megkülönböztethetetlen a fertőző endokarditistól, gyorsan kialakulhat. A szelepek vegetációjának azonosítása, különösen, ha azokat kombinálják a subungális ágy vérzésével és a „dobujjakkal”, összetett diagnosztikai problémákat és differenciáldiagnosztika szükségességét okozza fertőző endokarditisz esetén. Az AFS keretében leírják a myxómát utánozó vérrögök kialakulását..

A vese patológiája nagyon változatos. A legtöbb betegnél csak tünetmentes mérsékelt proteinuria (kevesebb mint 2 g / nap), károsodott veseműködés nélkül, de súlyos proteinuria esetén (akár nephotikus szindrómáig), aktív húgyúti üledék és artériás hipertónia alakulhat ki akut veseelégtelenségben. A vesekárosodás elsősorban az intracubuláris mikrotrombosishoz kapcsolódik, és „vese trombotikus mikroangiopathiának” minősül..

Az APS-ben szenvedő betegek fényes és specifikus bőrsérülést mutatnak, elsősorban retularis Livedo (a betegek több mint 20% -ánál fordul elő), poszt-tromboflebitikus fekélyek, ujjak és lábujjak gangrénje, többszörös vérzés a körömágyban és más érrendszeri trombózis miatt fellépő manifesztációk megjelenésében..

APS esetén májkárosodást (Budd-Chiari szindróma, nodularis regeneráló hiperplázia, portális hipertónia), gyomor-bél traktusban (gastrointestinalis vérzés, lépinfarktus, mesenterikus ér trombózis), izom-csontrendszerben (a csont aszeptikus nekrózisa) találunk..

Az APS jellegzetes megnyilvánulásai között szerepel a szülészeti patológia, amelynek gyakorisága elérheti a 80% -ot. A magzat elvesztése a terhesség bármely időpontjában fordulhat elő, de némileg gyakrabban figyelhető meg a II. És a III. Trimeszterben. Ezen felül az AFL szintézise más manifesztációkkal is összefügg, beleértve a késői gesztózist, preeclampsia és eclampsia, intrauterin növekedési retardáció és koraszülések. Leírják a trombózisos szövődmények kialakulását újszülöttekben, akiknek APS-e az anyákból, ami jelzi az ellenanyagok transzplacentális átvitelének lehetőségét..

A trombocitopénia jellemző az APS-re. Általában a vérlemezkeszám 70 és 100 x 109 / L között van, és nem igényel külön kezelést. A vérzéses szövődmények kialakulása ritka, és általában a specifikus véralvadási faktorok egyidejű hibájával, a vese patológiájával vagy az antikoagulánsok túladagolásával jár. Coombs-pozitív hemolitikus anaemiát (10%) gyakran figyelnek meg, az Evans-szindróma (a trombocytopenia és a hemolytic anaemia kombinációja) kevésbé gyakori.

Diagnosztikai kritériumok

A több szerv tünetei és a speciális megerősítő laboratóriumi vizsgálatok szükségessége bizonyos esetekben megnehezíti az APS diagnosztizálását. E tekintetben 1999-ben előzetes osztályozási kritériumokat javasoltak, amelyek szerint az APS diagnosztizálása megbízhatónak tekinthető legalább egy klinikai és egy laboratóriumi tünet kombinációjával..

  • Vaszkuláris trombózis: egy vagy több trombózis epizód (artériás, vénás, kis érrendszeri trombózis). A trombózist instrumentális módszerekkel vagy morfológiailag igazolni kell (morfológia - az érrendszeri fal jelentős gyulladása nélkül).
  • A terhesség patológiája a három lehetőség egyikéből állhat:

- egy vagy több morfológiailag normális magzat intrauterin halálának esete 10 hetes terhesség után;

- egy vagy több morfológiailag normális magzat koraszülési epizódja a terhesség 34 heteig súlyos preeklampsia vagy eclampsia vagy súlyos placentális elégtelenség miatt;

- három vagy több egymást követő spontán abortusz a terhesség 10 hetéig (kivéve a méh anatómiai rendellenességeit, hormonális rendellenességeket, anyai és apai kromoszóma rendellenességeket).

  • pozitív szérum IgL vagy IgM akl közepes és magas titerekben, legalább kétszer, legalább 6 hetes intervallummal meghatározva, standardizált enzimhez kapcsolt immunszorbens módszerrel;
  • pozitív lupus antikoaguláns kimutatása a plazmában, legalább 6 hetes intervallummal, szabványosított módszerrel.

Megkülönböztető diagnózis

Az APS differenciáldiagnosztikáját sokféle betegséggel végezzük, amelyek érrendszeri rendellenességekkel járnak. Emlékeztetni kell arra, hogy az APS esetén nagyon sok olyan klinikai manifesztáció létezik, amely különféle betegségeket utánozhat: fertőző endokarditisz, szívdaganatok, sclerosis multiplex, hepatitis, nephritis és egyéb APS, egyes esetekben szisztémás vasculitisztel kombinálva. Úgy gondolják, hogy az APS-t fel kell gyanítani trombotikus rendellenességek (főként többszörös, visszatérő, szokatlan lokalizációjú), trombocitopénia, szülészeti patológia előfordulásakor fiatal és középkorú embereknél, ezen rizikófaktorok kockázati tényezőinek hiányában. Ezt ki kell zárni újszülötteknél megmagyarázhatatlan trombózissal, indirekt antikoagulánsokkal végzett kezelés során fellépő bőrnekrózis esetén, valamint olyan szűrővizsgálat során, ahol a meghosszabbított aktivált parciális tromboplasztin ideje fennáll..

Az APS-t eredetileg a szisztémás lupus erythematosus (SLE) variánsának írták le. Hamarosan kiderült, hogy az APS más autoimmun reumatikus és nem reumás betegségekben (másodlagos APS) is kialakulhat. Kiderült továbbá, hogy az AFL hiperprodukciója és a trombózisos rendellenességek közötti kapcsolat univerzálisabb jellegű, és megfigyelhető más betegségek megbízható klinikai és szerológiai tüneteinek hiányában. Ez szolgált az „elsődleges ASF” (PAFS) kifejezés bevezetésének alapjául. Úgy gondolják, hogy az APS-ben szenvedő betegek körülbelül fele szenved a betegség primer formájától. Azonban a PAFS független nosológiai formája a végéig nem világos. Figyelemre méltó a PAFS magas előfordulási gyakorisága a férfiak körében (a férfiak és a nők aránya 2: 1), ami megkülönbözteti a PAFS-t az egyéb autoimmun reumás betegségektől. Bizonyos klinikai tünetek vagy azok kombinációi eltérő gyakorisággal fordulnak elő a PAFS-ban szenvedő betegekben, ami valószínűleg maga a szindróma heterogenitásának tulajdonítható. Jelenleg a PAFS-ban szenvedő betegek három csoportját feltételesen lehet megkülönböztetni:

  • az alsó lábszár idiopathiás mélyvénás trombózisában szenvedő betegek, melyeket gyakran komplikál a thromboembolia, különösen a tüdő artériás rendszerben, és tüdő hypertonia kialakulásához vezetnek;
  • fiatal betegek (45 éves korig) idiopátiás stroke-kal, átmeneti ischaemiás rohamokkal, ritkábban más artériák, beleértve a koszorúér-elzáródást is; a PAFS e változatának legszembetűnőbb példája a Sneddon-szindróma;
  • nők szülészeti patológiában (ismételt spontán vetélések);

Az APS lefolyása, a trombotikus szövődmények súlyossága és prevalenciája kiszámíthatatlan, és a legtöbb esetben nem állnak összefüggésben az AFL szintjének és a betegség aktivitásának megváltozásával (a másodlagos APS-sel). Egyes betegekben az APS akut, ismétlődő koagulopathiaként manifesztálódhat, gyakran vasculopathiával kombinálva, amely számos létfontosságú szervet és rendszert érint. Ez szolgált az ún. „Katasztrofális ASF” (CAFS) allokációjának alapjául. Ennek a betegségnek a meghatározására az „akut disszeminált koagulopátia - vasculopathia” vagy az „destruktív nem-gyulladásos vasculopathia” elnevezéseket javasolták, amelyek szintén hangsúlyozzák az APS e változatának akut, teljességét. A CAFS fő provokáló tényezője a fertőzés. Ritkábban, fejlődése az antikoagulánsok eltörlésével vagy bizonyos gyógyszerek bevitelével jár. A CAFS az APS-ben szenvedő betegek kb. 1% -ánál fordul elő, ám a folyamatos kezelés ellenére az esetek 50% -ában halálos.

APS kezelés

Az APS megelőzése és kezelése összetett probléma. Ennek oka a kórokozói mechanizmusok heterogenitása, a klinikai megnyilvánulások polimorfizmusa, valamint a megbízható klinikai és laboratóriumi paraméterek hiánya, amelyek megjósolhatják a trombózisos rendellenességek megismétlődését. Nincsenek általánosan elfogadott nemzetközi kezelési standardok, és a javasolt ajánlások elsősorban a nyílt gyógyszervizsgálatok eredményein vagy a betegségek kimeneteleinek retrospektív elemzésén alapulnak..

A glükokortikoidokkal és citotoxikus gyógyszerekkel történő APS-kezelés általában nem hatékony, kivéve azokat a helyzeteket, amikor kinevezésük megvalósíthatóságát az alapbetegség aktivitása diktálja (például SLE)..

Az APS-ben szenvedő betegek kezelése (mint más thrombophilia esetén) indirekt antikoagulánsok (warfarin, acenocumarol) és trombocitaellenes szerek (elsősorban alacsony dózisú acetil-szalicilsav - ASA) kinevezésén alapul. Ez elsősorban annak a ténynek a következménye, hogy az APS-t a visszatérő trombózis magas kockázata jellemzi, amely szignifikánsan meghaladja az idiopátiás vénás trombózist. Úgy gondolják, hogy a trombózissal szenvedő APS-ben szenvedő betegek többségének profilaktikus trombocitaellenes és / vagy véralvadásgátló kezelésére van szüksége hosszú időnként, néha egész életen át. Ezen túlmenően az AFS-sel kezelt primer és ismétlődő trombózisok kockázatát csökkenteni kell olyan korrigálható kockázati tényezők befolyásolásával, mint a hiperlipidémia (sztatinok: simvastine - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, cardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibrata): - kolesztenorm; fenofibrát - nofibál, grofibrát; ciprofibrát - lipanor), artériás hipertónia (ACE-gátlók - kapoten, szinopril, diroton, moex; b-blokkolók - atenolol, konkor, egiloc, betalok ZOK, dilatrex, norovák, kalcium antagonisták, kalcium antagonisták) normodipin, lacidipin), hyperhomocysteinemia, ülő életmód, dohányzás, orális fogamzásgátlók stb..

Magas szérum AFL-szintet mutató betegeknél, de az APS klinikai tüneteinek hiányában (ideértve a terhes nőket, akiknek korábban nem volt szülészeti patológiája) korlátozni kell az ASA kis dózisának (napi 50–100 mg) felírását. A legelőnyösebb gyógyszerek a kardio aszpirin, a trombotikus ACC, amelyeknek számos előnye van (kényelmes adagolás és a gyomornedv hatásának ellenálló membrán jelenléte). Ez a forma nemcsak megbízható vérlemezke-gátló hatást biztosít, hanem csökkenti a gyomorra gyakorolt ​​káros hatásokat is.

Az APS klinikai tüneteivel (elsősorban trombózissal) rendelkező betegeknek agresszívabb antikoaguláns kezelésre van szükségük. A K-vitamin antagonisták (warfarin, fenilin, acenocumarol) kezelése kétségtelenül hatékonyabb, de kevésbé biztonságos (az ASA-hoz képest) módszer a vénás és artériás trombózis megelőzésére. A K-vitamin antagonisták használata gondos klinikai és laboratóriumi ellenőrzést igényel. Először is, ez a megnövekedett vérzési kockázattal jár, és ennek a szövődménynek a súlyossága miatt kialakulásának kockázata meghaladja a trombózis megelőzésének előnyeit. Másodszor, néhány betegnél a trombózis visszatérését észlelték az antikoaguláns kezelés abbahagyása után (különösen a kezelés megszakítását követő első 6 hónapban). Harmadsorban, APS-ben szenvedő betegekben megfigyelhető a nemzetközi normalizált arány (INR) kifejezett spontán ingadozása, ami nagymértékben megnehezíti ennek a mutatónak a felhasználását a warfarin-kezelés monitorozására. A fentiek mindazonáltal nem akadályozhatják az aktív antikoaguláns kezelést azokban a betegekben, akik számára ez létfontosságú (2. táblázat).

A warfarin kezelési séma telítendő dózis (napi 5-10 mg gyógyszer) előírását foglalja magában az első két napra, majd az optimális dózis kiválasztását a cél INR fenntartása érdekében. Az INR meghatározása előtt tanácsos a teljes adagot reggel bevenni. Időskorban az azonos véralvadásgátlás elérése érdekében alacsonyabb warfarin adagokat kell alkalmazni, mint a fiataloknál. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a warfarin számos olyan gyógyszerrel kölcsönhatásba lép, amelyek együttes alkalmazásukban redukálnak (barbiturátok, ösztrogének, antacidok, gombaellenes és tuberkulózis elleni szerek), és fokozják antikoaguláns hatását (nem szteroid gyulladáscsökkentők, antibiotikumok, propranolol, ranitidin, stb.).). Néhány ajánlást kell adni az étrenddel kapcsolatban, mivel a K-vitaminban gazdag ételek (máj, zöld tea, leveles zöldségek, például brokkoli, spenót, kelbimbó és káposzta, fehérrépa, saláta) hozzájárulnak a warfarinnal szembeni rezisztencia kialakulásához. Az alkohol kizárt a warfarin kezelés során.

A warfarin monoterápia elégtelen hatékonysága miatt lehetséges kombinált terápia indirekt antikoagulánsokkal és alacsony dózisú ASA-val (és / vagy dipiridamollal). Az ilyen kezelés leginkább azokban a fiatalokban indokolt, akiknek nincs vérzési kockázata.

Túlzott véralvadásgátlás (INR> 4) esetén, vérzés hiányában, ajánlott a warfarin ideiglenes leállítása, amíg az INR visszatér a célszintre. Vérzéses hypoaguláció esetén nem elegendő csak a K-vitamin felírása (a késleltetett fellépés miatt - az adagolás után 12–24 órával); friss fagyasztott plazma vagy (lehetőleg) protrombinkomplex koncentrátum ajánlott.

Az amino-kinolin készítmények (hidroxiklorokin - plaquenil, klorokin - delagil) elég hatékonyan biztosítják a trombózis megelőzését (legalábbis másodlagos APS-sel az SLE hátterében). A gyulladáscsökkentő hatás mellett a hidroxi-klórkin egy bizonyos antitrombotikus hatású (gátolja a vérlemezke-aggregációt és adhéziót, csökkenti a vérrög méretét) és lipidcsökkentő hatásokat.

Az APS akut trombózisos szövődményeinek kezelésében a központi helyet a közvetlen antikoagulánsok - heparin és különösen az alacsony molekulatömegű heparin-készítmények (fraksiparin, klexán) foglalják el. Alkalmazásuk taktikája nem különbözik az általánosan elfogadotttól.

A CAFS az intenzív és gyulladásgátló terápiás módszerek teljes arzenálját használja reumatikus betegségben szenvedő betegek kritikus állapotaiban. A kezelés hatékonysága bizonyos mértékig azon képességétől függ, hogy kiküszöböljék a fejlődését provokáló tényezőket (fertőzés, az alapbetegség aktivitása). A magas dózisú glükokortikoidok kinevezése a CAFS-ban nem a trombotikus rendellenességek kezelésére irányul, hanem a szisztémás gyulladásos reakció szindróma (közös nekrózis, felnőttkori distressz szindróma, mellékvese-elégtelenség stb.) Kezelésének szükségessége határozza meg. Az impulzusterápiát általában a szokásos séma szerint hajtják végre (1000 mg metilprednizolont intravénásán, naponta 3-5 napig), majd glükokortikoidok (prednizon, metilprednizolon) beadását orálisan (1-2 mg / kg / nap). Intravénás immunoglobulint 0,4 g / kg dózisban adunk be 4-5 napig (ez különösen hatásos a trombocitopénia esetén).

A CAFS az egyetlen abszolút indikáció a plazmaferézis ülésekhez, amelyeket maximális intenzív antikoaguláns kezeléssel, frissen fagyasztott plazma alkalmazásával és pulzoterápiával kell kombinálni glükokortikoidokkal és citosztatikumokkal. A ciklofoszfamid (citoxán, endoxán) (0,5–1 g / nap) javallt a CAFS kifejlődéséhez az SLE súlyosbodásának hátterében és a plazmaferézis utáni „rebound szindróma” megelőzésére. A prosztaciklin alkalmazása indokolt (5 ng / kg / perc 7 napig), azonban a "visszatérő" trombózis kialakulásának lehetősége miatt a kezelést óvatosan kell végezni..

A szülészeti patológiában szenvedő nők számára a glükokortikoidok kinevezését jelenleg nem bizonyították, mivel nincs adat az ilyen típusú kezelés előnyeiről, valamint az anya (Cushing-szindróma, cukorbetegség, magas vérnyomás) és a magzat mellékhatásainak gyakorisága miatt. A glükokortikoidok alkalmazását csak a másodlagos APS-sel igazolják az SLE hátterében, mivel célja az alapbetegség kezelése. A közvetett antikoagulánsok terhesség alatt történő alkalmazása teratogén hatásuk miatt elvileg ellenjavallt.

A visszatérő magzati veszteség megelőzésének standardja az ASA kis adagjai, amelyeket ajánlott a csecsemő születése előtt, alatt és után (legalább 6 hónapig) bevenni. Terhesség alatt kívánatos az ASA kis adagjainak kis molekulatömegű heparinkészítményekkel történő kombinálása. A császármetszéses bejuttatás során az alacsony molekulatömegű heparinok beadását 2-3 napon belül megszakítják, és a szülés utáni időszakban folytatják, majd ezt követően átállnak az indirekt antikoagulánsok beadására. A terhes nők hosszú távú heparin-kezelése osteoporosis kialakulásához vezethet, ezért a csontveszteség csökkentése érdekében a D-vitaminnal kombinálva kalcium-karbonátot (1500 mg) javasolunk. Az alacsony molekulatömegű heparinok alkalmazásának egyik korlátozása az epidurális hematoma kialakulásának kockázata, ezért ha a koraszülés valószínűsíthető, a kis molekulatömegű heparinokkal történő kezelést legkésőbb a terhesség 36 hetében le kell állítani. Az intravénás immunoglobulin (0,4 g / kg, havonta 5 napig) alkalmazása nem rendelkezik előnyeivel az ASA és a heparin szokásos kezelésével szemben, és csak akkor javasolt, ha a standard terápia nem hatékony.

A mérsékelt thrombocytopenia APS-ben szenvedő betegeknél nem igényel külön kezelést. A másodlagos APS-ben a trombocitopénia jól kontrollálható glükokortikoidok, aminokinolin gyógyszerek és egyes esetekben alacsony dózisú ASA-val. A vérzést fenyegető rezisztens trombocitopénia kezelésének taktikája magában foglalja a nagy dózisú glükokortikoidok és az intravénás immunoglobulin alkalmazását. Ha a glükokortikoidok nagy dózisai nem hatékonyak, a választott módszer a splenectomia.

Az utóbbi években intenzíven fejlesztettek ki új antitrombotikus szereket, amelyek magukban foglalják a heparinoidokat (hepatoid kezelés, Emeran, szulodexid-wessel duett), a vérlemezke receptor gátlókat (ticlopidin, tagren, ticlopidine-ratiopharm, clopidogrel, plavix) és más gyógyszereket. Az előzetes klinikai adatok e gyógyszerek kétségtelen ígéretét mutatják.

Az összes AFS-ben szenvedő beteget hosszú távú nyomon kell követni, amelynek elsődleges feladata a trombózis megismétlődésének kockázatának felmérése és megelőzése. Figyelemmel kell kísérni az alapbetegség aktivitását (másodlagos APS-sel), az egyidejű patológia, ideértve a fertőző szövődményeket, időben történő felismerését és kezelését, valamint a trombózis korrigálható kockázati tényezőire gyakorolt ​​hatást. Az artériás trombózisok, a trombózisos szövődmények és a trombocitopénia magas előfordulási gyakoriságát prognosztikai szempontból kedvezőtlen tényezőknek tekintik az APS mortalitása és a lupus antikoaguláns jelenléte a laboratóriumi markerekből. Az APS lefolyása, a trombotikus szövődmények súlyossága és prevalenciája kiszámíthatatlan; az egyetemes kezelési rendszerek sajnos hiányoznak. A fent említett tények, valamint a több szerv tünetei megkövetelik a különféle szakterületek orvosainak egyesítését a betegek e kategóriájának kezelésével kapcsolatos problémák megoldása érdekében..

N. G. Klyukvina, az orvostudomány jelöltje, egyetemi docens
MMA őket. I.M.Sechenova, Moszkva

Foszfolipidek elleni antitestek elemzése

Mik az ellenanyagok a foszfolipidekkel (AFL) szemben, elemzés

Sejtmembrán foszfolipidek

A foszfolipidekkel (AFL) szembeni ellenanyagok a test immunválaszai, amelyek saját sejteik összetevői ellen irányulnak. Az ilyen antitestek megjelenésének oka leggyakrabban a fertőző betegségekben és bizonyos gyógyszerek kezelésében rejlik. Az autoimmun roham gátolja a sejtek működését, vérrögök kialakulását provokálja, megzavarja a terhesség lefolyását, negatívan érinti az ereket és felborítja a teljes test természetes egyensúlyát.

A foszfolipidek szerves anyagok, amelyek alkotják az emberi test sejtjeinek membránjait. Fenntartják a sejtmembránok rugalmasságát, védik a sejtet a külső hatásoktól, elősegítik a tápanyagok szállítását a testben, és részt vesznek a vér koagulációs folyamatában. Az AFL-rel való kölcsönhatások miatti foszfolipid-összetevők megsértésének azonosítása lehetővé teszi a tesztekkel az IgM és IgG szintjének meghatározását.

Az AFL hozzájárul különféle betegségek kialakulásához, attól függően, hogy mely szervek sérültek azok hatásuk miatt. Az AFL károsítja az érfalat, megváltoztatva annak elektromos töltését. Ugyanakkor a véralvadási faktorok, amelyek nem felelnek meg az ellenállásnak, „ragaszkodnak” az erekhez. Így megkezdődik a trombózis folyamata a test különböző helyén lévő erekben. A foszfolipidek autoantitestek általi megsemmisítését a tünetek olyan komplexe kíséri, amely a teljes antifoszfolipid szindrómát (APS) alkotja.

A vizsgálat indikációi

Ismeretlen szívbetegség - indikáció elemzésre

Az AFL szint elemzését vérrögök esetén, valamint egyes betegségek vagy klinikai helyzetek homályos etiológiájával végezzük. Az orvosi gyakorlatban a betegek három kategóriája van, akiknél AFL-vizsgálat szükséges:

  1. nők szülészeti patológiában,
  2. nem világos trombózisban szenvedő betegek,
  3. idiopátiás okból szívbetegségben szenvedő fiatalok.

A tüdő artéria eldugult ágai - a teszt átadásának oka

Az elemzést a következő megnyilvánulásokra írják elő:

  • Szokásos vetélés, vetélés, magzati növekedés retardáció, koraszülés, késői gesztózis, halvaszülés, placentális elégtelenség, IVF hatékonyság.
  • Vénák és artériák trombózisa, végtagok gangrénja, lábfekélyek.
  • A szívszelepek funkcióinak megsértése, stroke, ischaemiás roham, szívroham.
  • Rosszindulatú daganatok.
  • Migrénák, intrakraniális hipertónia.
  • Szisztémás kötőszöveti betegségek.
  • Agyi ischaemia (intracerebrális artéria trombózis).
  • Retina leválasztás (retina artériás trombózis).
  • Veseelégtelenség (vese artériás trombózis).
  • A tüdő artéria vagy ágainak elzáródása vérrögökkel.
  • A bőr károsodása.
  • Autoimmun betegség.
  • Alacsony vérlemezkeszám.

Az elemzés előkészítése

A gyógyszereket törölni kell

A megbízható eredmény érdekében a vér bevétele előtt be kell tartani az ajánlásokat.

  1. Az analízis előtt 12 órával tartózkodjon az étkezéstől, az alkoholfogyasztástól és a dohányzástól.
  2. A teszt napján nem szabad teát vagy kávét inni, sima vizet iszik.
  3. Az összes többi vizsgálatot (ultrahang, radiográfia) vérvétel után kell elvégezni..
  4. Az AFL elemzés eredményét gyógyszerek befolyásolják - hormonális fogamzásgátlók, pszichotróp, antiaritmiás szerek, ezért az analízis előtt 5 nappal ki kell zárni azok bevitelét..
  5. Adományoz vért a diagnózishoz reggel.

Hogy van a tanulmány?

Az antitestek meghatározását az algoritmusnak megfelelően hajtják végre

Az AFL-k számos autoantitestet tartalmaznak, de nem minden immunoglobulint értékelnek a vizsgálatban. Az AFL elemzéséhez szükséges mutatók: a kardiolipin IgM elleni antitestek, valamint az IgG - lupus antikoagulánsok elleni antitestek.

A kardiolipin antitesteket enzimhez kapcsolt immunszorbens módszerrel határozzuk meg a b-2-glikoprotein-1-függő AFL-re vonatkozóan. Egy 8 csövet tartalmazó csíkot kardiolipinnel vonunk be és hozzáadunk b-2-glikoproteint. Ha az AFL jelen van a vérmintában, az IgM a szilárd fázisban kötődik az antigénekhez. Ezek kimutatására enzimet festenek az antigén-antitest párok. A színintenzitás határozza meg a kardiolipinnel szembeni antitestek koncentrációját.

IgG-vizsgálatot is végeznek, de a kötődés értékelésén túl a következő paramétereket is figyelembe veszik:

  • A vér koagulációjának foszfolipid-függő fázisának meghatározása, figyelembe véve a tromboplasztin és a kaolin időt, valamint a véralvadási időt elvált vipera méreg alkalmazásával, a Russell-teszt alapján.
  • Annak képessége, hogy a diagnosztikai vizsgálatok meghosszabbított idejét normál vérlemezkementes plazma hozzáadásával korrigálják.
  • A diagnosztikai tesztek időbeli változásainak értékelése vérminta és foszfolipidek feleslegének keverésekor.

Norm és eltérések

A streptococcus fertőzés torzíthatja az eredményt

Normál AFL szint referenciaértékei:

A teszt eredményét további laboratóriumi és műszeres vizsgálatok mutatóival együtt értékelik. A magas szintű IgM vagy IgG jelenléte nem elegendő a diagnózishoz.

Betegségek, amelyekben az AFL szintje növekszik:

  • Staph baktériumok és streptococcus baktériumok által okozott fertőzések;
  • tuberkulózis;
  • rubeola;
  • mycoplasmosis;
  • Filatov-kór;
  • herpesz;
  • kanyaró.

A heparin befolyásolja a teszteredményeket

  • Heparin,
  • Penicillin,
  • kinidin,
  • fenotiazin,
  • hidralazinnal,
  • prokainamid,
  • Az ösztrogén és a progeszteron szintetikus analógjai.

A kutatási eredmény dekódolása

Helyes értelmezés - Helyes diagnózis

Pozitív teszt. Az emelkedett AFL szint értelmezése:

  • vérrögök kockázata;
  • a szövődmények kockázata terhesség alatt;
  • APS (egyéb megerősítő mutatók jelenlétében);
  • az érrendszer patológiája;
  • szisztémás betegségek (lupus erythematosus);
  • AIDS;
  • szifilisz;
  • malária.

A negatív teszt azt jelenti, hogy az AFL szintje nem emelkedett, de ha nyilvánvaló tünetek mutatkoznak, az analízist újra hozzá kell rendelni..

Antitestek a foszfolipidekkel és az antifoszfolipid szindrómával (APS)

Mik a foszfolipidek??

A foszfolipidek a vérsejtek, az erek és az idegszövet sejtmembránjainak univerzális alkotóelemei. A sejtmembrán foszfolipidek fontos szerepet játszanak a vér koagulációjának megindításában.

Mik az ellenanyagok a foszfolipidekkel szemben??

A test immunrendszere néha antitesteket termel a saját foszfolipidjeivel szemben (autoimmun agresszió). Az autoantitestek és a foszfolipidek kölcsönhatása károsítja a sejt működését. Az érrendszer felszíni sejtjeinek foszfolipideivel szembeni ellenanyagok érrendszer összehúzódásához vezetnek, megzavarják a véralvadás és az antikoagulációs rendszerek közötti egyensúlyt a vérrögök irányában.

Mi az APS??

A betegséget, amelynek alapja a testben a foszfolipidekkel kölcsönhatásba lépő autoantitestek magas titerben (mennyiségben) történő képződése, antifoszfolipid szindróma (APS) nevezik..

Kinek vannak ellenanyagai a foszfolipidek ellen??

A foszfolipid autoantitestek bizonyos szintje jelen van minden ember vérében. A betegség pontosan megemelkedett antitestek..

Az APS a szervezet tartós betegsége vagy átmeneti állapota?

Különbséget kell tenni az elsődleges és a másodlagos APS között. Primer - ez a test ideiglenes reakciója valamilyen jelenségre, autoimmun patológiák nélkül, a szekunderre jellemző a foszfolipidekkel szembeni antitestek szintjének állandó növekedése autoimmun betegségek eredményeként.

Mi a veszélyes AFS a nem terhes számára??

A szív, az agy, a vesék, a máj, a mellékvesék érrendszere befolyásolja. Növekszik a véna trombózis, a miokardiális infarktus kialakulásának kockázata. Az APS-t az agyi vérkeringés megsértése kísérheti stroke-ban, neurológiai patológiában, bőrkárosodásban.

APS és terhesség. Mi a szindróma a várandós anyák számára??

Terhesség alatt, az APS hátterében, növekszik a magzati halál, vetélés, placentális megbomlás, magzati alultápláltság és hipoxia, intrauterin patológiák kockázata.

Milyen gyakran fordul elő AFS?

Az Egyesült Államokban a foszfolipidekkel szembeni autoantitestek kimutatásának gyakorisága a lakosságban 5%. Ha a terhes nők vérében találják meg, akkor kezelés nélkül 95% -uk vetélést és / vagy a magzat halálát okozza. Hazánkban a szokásos vetéléses betegekben a kardiolipinnel (az egyik foszfolipiddel) szembeni antitestek kimutatási aránya 27,5-31%.

Amikor még nem késő megvizsgálni az AFS-t?

A tanulmányok kimutatták, hogy a vetélés bármilyen előfordulásakor a patogeneetikai szempont fontos szempontja a placentás elégtelenség. És amikor ez klinikailag kifejezésre jut, minden kezelési lehetőség haszontalan. A kezdeti szakaszban fel kell fedezni az uteroplacentális véráramlás megsértését. A placenta elégtelenségét a terhesség első trimeszterétől kell kezelni. Ennek oka az a tény, hogy a vér alvadási rendellenességei során egy bizonyos anyag (fibrin) lerakódik a méhlepény erek falán. A terápia leállítja a lerakódást, de nem távolítja el az edényekből azt, ami már késett, azaz nem normalizálja az ereket.

Hogyan tudom megtudni, van-e AFS?

Vizsgálja át a foszfolipidek elleni antitestek laboratóriumi vizsgálatát. Jelenleg feltételezhetően antifoszfolipid antitest szindrómával rendelkező beteg laboratóriumi vizsgálatában három módszert alkalmaznak. A diagnózis megerősítéséhez elegendő legalább egyikük pozitív eredményei. Először megnövelhető az IgG foszfolipidek elleni antitestek titere. Másodszor, a lupus antikoaguláns teszt eredménye pozitív lehet. Harmadszor, a foszfolipidek inaktivációja miatt a vér szérumában az aktivált parciális tromboplasztin idő meghosszabbítható (APTT paraméter a hemostasiogramban).

Mik az ellenanyagok a foszfolipidekkel szemben??

Az antitestek fő célpontjai a kardiolipin, foszfatidil-szerin, foszfatidil-etanol-amin, foszfatidil-glicerin, foszfatidil-inozitol, foszfatidil-kolin, foszfatidilsav és rokon glikoproteinek - 2-glikoprotein-1, annexin V, protrombin (C) proteolitinek. antikoaguláns fehérje (PAP-1).

És ezt mindent meg kell adni?!

Az antifoszfolipid szindróma differenciáldiagnosztizálásához a kardiolipin elleni antitesteket és a foszfatidil-szerinnel szembeni antitesteket kell kimutatni..

Mennyire pontos a foszfolipidek elleni antitestek elemzése??

Antifoszfolipid antitestek kimutatása esetén jelentős különbségek lehetnek a laboratóriumok között. Ez a következőkhöz kapcsolódik:

  • az antifoszfolipid antitestek titerének egyedi átmeneti ingadozása a betegek vérében;
  • átmeneti pozitív reakció a vírus és más vírusok jelenléte miatt a vérvételkor;
  • vérvételi hibák a vérlemezkeszegény plazma vizsgálatához és előállításához;
  • az antifoszfolipid antitestek meghatározásához a laboratóriumi vizsgálatok elégtelen szabványosítása.

A foszfolipidek elleni antitestek kimutatása esetén az AFS elkerülhetetlen?

Az antifoszfolipid antitestek meghatározása a betegben nem mindig jelzi az antifoszfolipid szindróma kialakulását.

Van-e APS klinikai megnyilvánulása??

A foszfolipidekkel szembeni emelkedett antitestek klinikai megnyilvánulása:

  • szülészeti patológia az AFS kialakulásával (szokásos vetélés, fejletlen terhesség, magzati halál, preeklampsia és eclampsia kialakulása, intrauterin növekedési retardáció, koraszülés);
  • hematológiai rendellenességek (thrombocytopenia - vérlemezkék a normál alsó határának régiójában);
  • tüdőbetegségek (tüdőembólia, thrombotikus pulmonalis hypertonia, pulmonalis vérzés);
  • szív- és érrendszeri betegségek (miokardiális infarktus, szívszelepek károsodása, károsodott szívizom-összehúzódási képesség, pitvari trombózis, artériás hipertónia);
  • idegrendszeri betegségek (stroke, cerebrovaszkuláris baleset, konvulzív szindróma, mentális rendellenességek, migrénszerű fejfájás);
  • májbetegségek (májinfarktus, hepatomegália, a májenzimek koncentrációjának növekedése, nodularis regeneráló hiperplázia);
  • érrendszeri rendellenességek (hálóhálósodás, a disztális alsó végtagok bőrnek nekrózisa, vérzés a subungualis ágyban, bőrcsomók);
  • végtagok betegségei (mélyvénás trombózis, tromboflebitisz, gangrén);
  • vesebetegség (vese artériás trombózis, veseinfarktus, intracubuláris mikrotrombosis, majd krónikus veseelégtelenség kialakulása).

Miért növeli az antifoszfolipidek szintjét??

  • Autoimmun betegségek (szisztémás lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, reuma).
  • Onkológiai betegségek (különösen a limfoproliferatív).
  • Fertőző betegségek (tuberkulózis, sztafilokokkusz, streptokokkusz fertőzések, kanyaró, mononukleózis, rubeola, mikoplazma, herpeszes fertőzések).
  • Egyes gyógyszerek (antiaritmiás, pszichotróp, hormonális fogamzásgátlók, novokainamid, kinidin) és toxikus anyagok hatása.
  • Allergiás reakciók.

Hogyan lehet megszabadulni a foszfolipidek elleni antitestekről a terhesség előtt?

  • Gyógyítsa meg az összes észlelt fertőző folyamatot, és három héten belül tegye újra az antifoszfolipid teszteket.
  • Ha ezek nem tűnnek el, csepegtesse be az immunglobulint. Időnként érdemes normalizálni az immunológiai paramétereket a terhesség előtt plazmaferézissel. A plazmaferézis 3-4 ülése után, körülbelül 800 ml plazmakerítéssel, az antifoszfolipid antitestek több mint 3 hónapig eltűnnek, mivel az antifoszfolipid antitestek meglehetősen nagy molekulatömegűek és nagyon lassan halmozódnak fel. Az eljárásnak azonban számos olyan tulajdonsága van, amelyek megkérdőjelezik annak hatékonyságát..

Mikor diagnosztizálják az APS-t??

Az antifoszfolipid szindróma diagnózisának feltételei: - legalább egy klinikai tünet (tünetek) és egy laboratóriumi tünet (antifoszfolipid szindróma elemzése); - az antifoszfolipid teszteknek három hónap alatt legalább kétszer pozitívnak kell lenniük.

Az antifoszfolipid szindróma diagnosztizálása: miért van szükség két olyan hosszú szünettel végzett vizsgálatra??

Az összes embrionális antitest tartalom rövid távú egyenletes növekedését figyeljük meg akut fertőző és gyulladásos betegségekben (baktériumok vagy vírusok). A betegség elmúlásával (1-3 hét elteltével) az ellenanyag-tartalom általában normalizálódik. Az ilyen antitestek termelésének ilyen rövid távú változásai általában nem befolyásolják a magzati fejlődés menetét. Az embriotropikus antitestek tartalmának hosszan tartó növekedése gyakran a meglévő vagy kialakuló autoimmun betegségek és szindrómák jele (különösen az antifoszfolipid szindróma). Az összes vagy néhány embriotrop antitest szérumtartalmának tartós (több mint 1,5–2 hónap) növekedése meddőséghez, a terhesség patológiájához vezethet, és negatív hatással lehet a magzat kialakulására. Az összes embrionális antitest tartalom rövid távú csökkenését figyeljük meg akut fertőző betegségek után. 2-3 hét után. az antitestszám általában normalizálódik. Az ilyen antitestek termelésének ilyen rövid távú változásai általában nem befolyásolják a magzati fejlődés menetét. Az összes embrionális antitest termelésének elhúzódó csökkenése az immunrendszer aktivitásának általános csökkenésének jele (immunszuppresszív állapot). Ennek oka leggyakrabban krónikus vírusfertőzések és krónikus mérgezés. Az embriotrop antitestek termelésének elhúzódó csökkenését gyakran vetélés kíséri.

Ha a foszfolipidekkel szembeni ellenanyagok nem merültek fel terhesség előtt, kialakulhat-e az APS terhesség alatt?

Tud. A fő (de nem az egyetlen) ismert kockázati tényező ebben az esetben a fertőzés. Terhesség alatt az immunitás megváltozik, és az alvó fertőzések súlyosbodhatnak. Az antifoszfolipid antitestek képződése a terhesség alatt a fertőző folyamat patogenezisének része. A fertőzés hátterében előállított antitestek a terhesség szövődményeinek kialakulásához vezetnek, és megfelelő terápiát igényelnek. Antifoszfolipid szindrómával, mikoplazma és vegyes fertőzés hátterében, a legsúlyosabb, gyakran visszafordíthatatlan terhességi szövődmények alakulnak ki..

Antifoszfolipid szindróma és terhesség: hogyan kell kezelni az APS-t?

Terhes nők terhes nőkben történő APS-kezelése: alacsony dózisú aszpirin (általában egy trombo-Assa tabletta naponta), heparin injekciók (néha fraxiparin), normál humán immunglobulin oldat (IVIg) intravénás infúziója. Az aszpirint általában már a tervezési ciklusban kezdik bevenni..

Milyen a következő terhesség prognózisa, terápiában??

Nagyon pozitív, mivel a közvetlen antikoagulánsok (heparin és származékai) semmilyen körülmények között nem teszik lehetővé a vér alvadását.

Mi a teendő a szülés után??

Az antikoagulánsokkal és vérlemezke-gátlókkal történő kezelést még a szülés után is folytatni kell, mivel a trombofil potenciál a terhesség végére maximálisra növekszik, ami azt jelenti, hogy a tüdőartéria masszív trombembooliaja sikeres szülés után lehetséges..

Antifoszfolipid szindróma

Verzió: Az Orosz Föderáció (Oroszország) klinikai ajánlása

Általános információ

Rövid leírás

Oroszország reumatológusok egész oroszországi állami szervezete

Szövetségi klinikai irányelvek az antifoszfolipid szindróma kezelésére

Az „Antifoszfolipid szindróma” klinikai ajánlások nyilvános vizsgálaton mentek keresztül, amelyet 2013. december 17-én fogadtak el és hagytak jóvá az ARR Igazgatóságának plenáris ülésén, amelyet az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának a reumatológia szakterülettel foglalkozó illetékes bizottságával közösen tartottak. (Az ARR elnöke, a RAS akadémikusa - Nasonov E.L.)

Ajánlások az antifoszfolipid szindróma kezelésére
Reshetnyak T.M.

Antifoszfolipid szindróma (APS) - tünetkomplex, amely magában foglalja ismétlődő trombózist (artériás és / vagy vénás), szülészeti patológiát (általában magzati veszteség szindróma), és összekapcsolódik az antifoszfolipid antitestek (AFL) szintézisével: antikardiolipin antitestek (aKL) és / vagy lupus (VA). és / vagy b2-glikoprotein I (anti-b2-GP I) elleni antitestek. Az APS az autoimmun trombózis modellje, és a szerzett trombofíliára utal [1,2].

ICD kód 10
D68.8 (a vér koaguláció egyéb rendellenességei szakaszban; a "lupus antikoagulánsok" O00.0 spontán jelenlétével kapcsolatos véralvadási rendellenességek patológiás terhesség alatt)

Diagnostics

Diagnosztikai kritériumok

1. táblázat: Az APS diagnosztikai kritériumai [2]

Klinikai kritériumok:
1. Érrendszeri trombózis
Bármely szövetben vagy szervben egy vagy több artériás, vénás vagy kicsi erek trombózisának klinikai epizódja. A trombózist képalkotó módszerrel vagy Doppler-rel vagy morfológiailag igazolni kell, a felületes vénás trombózis kivételével. A morfológiai megerősítést az érfal jelentős gyulladása nélkül kell bemutatni.
2. Terhesség patológia
a) egy vagy több morfológiailag normális magzat intrauterin elpusztulása 10 hetes vemhesség után (a magzat normál morfológiai jeleit ultrahanggal vagy a magzat közvetlen vizsgálatával dokumentálják) vagy
b) egy vagy több morfológiailag normális magzat idő előtti születése 34 hetes terhesség előtt súlyos preeklampsia vagy eclampsia vagy súlyos placentális elégtelenség miatt, vagy
c) három vagy több egymást követő spontán vetélés 10 hetes hétig (kivéve a méh anatómiai rendellenességeit, hormonális rendellenességeket, anyai vagy apai kromoszóma rendellenességeket)
Laboratóriumi kritériumok
1. Kardiolipin IgG vagy IgM izotípusok elleni antitestek, amelyeket szérumban közepes vagy magas titerenként detektáltak, legalább kétszer 12 héten keresztül, egy standardizált enzimhez kapcsolt immunszorbens módszerrel.
2. B2-glikoprotein I IgG és / vagy IgM izotípus elleni antitestek, szérumban kimutathatók közepes vagy magas titerekben, legalább 2-szer 12 héten belül, egy standardizált enzimhez kapcsolt immunszorbens módszerrel.
3. Lupus antikoaguláns a plazmában, két vagy több esetben legalább 12 hetes intervallummal, a Nemzetközi Trombózis és Hemosztázis Társaság (VA / foszfolipid-függő ellenanyag-kutatócsoport) ajánlásainak megfelelően meghatározva.
a) a plazma koagulációs idő meghosszabbítása foszfolipid-függő koagulológiai tesztekben: APTT, KVS, protrombin idő, tesztek Russell mérgekkel, textarin idő
b) a szűrővizsgálatok alvadási idejének meghosszabbításának hiánya a donorplazmával való keveredés vizsgálatakor
c) a szűrővizsgálatok alvadási idejének meghosszabbítása vagy javítása foszfolipidek hozzáadásával
e) egyéb koagulopátiák kizárása, például a VIII. véralvadási faktor gátlója vagy a heparin (foszfolipid-függő vérkoagulációs tesztek kiterjesztése)

Jegyzet. Bizonyos APS-t egy klinikai és egy szerológiai kritérium jelenlétében diagnosztizálnak. Az APS ki van zárva, ha klinikai manifesztáció nélküli vagy AFL nélküli klinikai manifesztációt kevesebb, mint 12 héten vagy több mint 5 éven keresztül észlelnek. A veleszületett vagy szerzett trombózis kockázati tényezők nem zárják ki az APS-t. A betegeket a következőképpen kell rétegezni: a) a trombózis kockázati tényezőinek jelenléte és b) hiánya. Az AFL pozitív értékétől függően ajánlott az AFS-ben szenvedő betegeket a következő kategóriákba sorolni: 1. egynél több laboratóriumi marker azonosítása (bármilyen kombinációban); IIa. Csak VA; Lic. csak akl; csak a b2-glikoprotein I elleni antitestek.

Egy adott AFL-profil a későbbi trombózis magas vagy alacsony kockázatának tekinthető.

2. táblázat: Az AFL magas és alacsony kockázata az ezt követő trombózishoz [3]

Nagy kockázat
Lupus antikoaguláns pozitív (VA)
Három típusú antifoszfolipid antitest (BA + kardiolipinnel szembeni antitestek (aKL) + anti-β) pozitivitása2- glikoprotein1 antitestek (a-β2-GP1)
Izolált tartós AKL pozitivitás magas és közepes szinten a
Alacsony kockázatú
Rendszeresen izolált növekedés az egyes AFL-kben közepes és alacsony szinten

a Csak szisztémás lupus erythematosus (SLE) esetében tesztelték

Az ajánlásokat az Amerikai Mellkasi Orvosok Főiskola (ACCP) rendszer szerint osztályozzák [6]: Az ajánlások erőssége a kockázat / haszon arányon alapul: 1. osztály: „erős” ajánlás = „ajánljuk”; 2. osztály „gyenge” ajánlás = „Javasoljuk.” A bizonyítékok minősége osztályozva van: magas színvonalú tudományos bizonyítékok = A; közepes minőségű = B; alacsony vagy nagyon alacsony minőségű = C, tehát 6 lehetséges ajánlási osztály létezik: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Megkülönböztető diagnózis

Az APS differenciáldiagnosztikája a klinikai tünetektől függ. Számos olyan genetikailag meghatározott és szerzett betegség létezik, amelyek visszatérő terhességvesztéshez, trombembolikus szövődményekhez vagy mindkettőhöz vezetnek (3. táblázat).

3. táblázat: Az antifoszfolipid szindróma differenciáldiagnosztikája

betegségekKlinikai megnyilvánulások
Szisztémás vaszkulitisz
Polyarteritis nodosaSL, a végtagok disztális gangrénje, bőrfekélyek, bőrnekrózis, a központi idegrendszer károsodása, vesék
Thromboangiitis obliterans (Buerger - Vinivarter-kór)Visszatérő migráns flebitis, a végtagok disztális gangrénje, bőrfekélyek, bőrnekrózis, miokardiális infarktus, mesenteriális érrendszeri trombózis, központi idegrendszeri károsodás
Vérzéses vaszkulitiszVérzéses bőrkiütés, fekély és bőrnekrózis, vesekárosodás
Időbeli arteritis (Horton-kór)Retina artériás trombózis, fejfájás
Nem specifikus aortoarteritis (Takayasu-kór)Aorta ív szindróma, a szívszelepek károsodása
TTP (Moshkovits-kór)Különböző kalibrák ismétlődő érrendszeri trombózisa, trombocitopénia, hemolitikus autoimmun anaemia
Hemolitikus urémiás szindrómaKülönböző kalibrátorok ismétlődő érrendszeri trombózisa, vesekárosodás, hemolitikus vérszegénység, vérzés
Bőr-ér vasculitisA fekélyek és a bőr nekrózisa, élő vaszkulitisz
Reumás betegségek
Akut reumás lázSzívkárosodások kialakulása, különféle lokalizációjú érrendszeri trombózisok (gyakran a központi idegrendszer és a végtagok) a kardiogén trombembolia mechanizmusa révén
Kemény ValutaTrombózis, hematológiai rendellenességek, élő
sclerodermaLivedo, a végtagok disztális gangrénje, bőrfekélyek
thrombophilia
Örökletes (véralvadási faktorok, plazma antikoagulánsok mutációinak eredményeként)Különböző kaliberű és lokalizált ismétlődő érrendszeri trombózis, bőrfekélyek
DICTrombembóliás szövődmények, thrombocytopenia, bőrfekélyek
Fertőző betegségek
Tuberkulózis, vírusos hepatitisz stb..Trombembolia, keresztirányú myelitis, Livedo

A differenciáldiagnózis a trombembolikus betegségek esetén az érintett érrendszertől függ (vénás, artériás vagy mindkettő).

Vénás elzáródások esetén, ha csak vénás trombózist vagy tüdőembólia kialakulását határozzuk meg, a differenciáldiagnosztika körébe a következők tartoznak:
Megszerzett és genetikai thrombophilia;
A fibrinolízis hibái;
Neoplasztikus és mieloproliferatív betegségek;
Nefrotikus szindróma.

45 évesnél fiatalabb vénás trombózist szenvedő személyeket, akiknek a rokonok első fokú rokon trombózissal, fiatal korban, genetikai trombofília szempontjából meg kell vizsgálni. Manapság egyértelmű, hogy az AFL vizsgálatát néhány endokrin betegségnél: Addison-kór és hypopituitarizmus (schengeni szindróma) kell elvégezni. Noha a vénás trombózis indikációja a trombofil állapot mutatója, ugyanakkor egyes egyidejű klinikai tünetek szisztémás betegség jeleként jelentkezhetnek, és a vénás trombózis nagyobb kockázata van. Például, ha kórtörténetében a vénás trombózissal küzdő fiatal betegek szájban és a nemi szervekben a nyálkahártya fájdalmas fekélyei merülnek fel, javasolják a Behcet-kór diagnosztizálását, amelyben bármilyen kaliberű erek, mint például APS.

Ha csak az artériás ágy trombózist észlelnek, akkor a következő betegségeket nem szabad figyelembe venni:
Atherosclerosis
Embolizmus (pitvarfibrillációval, pitvari myxoma, endocarditis, koleszterin emboli), myocardialis infarktus a szív kamrai trombózissal;
Dekompressziós körülmények (Kesson-kór);
TTP / hemolitikus urémiás szindróma.

Különös figyelmet igényelnek a stroke-ban szenvedő fiatal betegek, akiknél az AFL-t a vérben az esetek több mint 18% -ában detektálják (L. Kalashnikova). Néhány AFL-pozitív betegnél a sclerosis multiplexhez hasonló klinikai tünetek fordulhatnak elő, amelyek a többszörös agyi infarktus következménye, amelyet neuroimaging (MRI) igazol. Hasonló típusú központi idegrendszeri károsodás figyelhető meg a sclerosis multiplexben és az agyi autoszomális domináns arteriopathiában szubkortikális szívrohamokkal és leukoencephalopathiával. Ezeket a betegeket gondosan ki kell kérdezni arról, hogy fiatal korban a családokban stroke-ban és demenciában vannak-e. Az ilyen esetek boncolásainak vizsgálata során több mély, kicsi, agyi infarktus és diffúz leukoencephalopathiát találtak. Ez a genetikai hiba a 19. kromoszómához kapcsolódik..

Kombinált (artériás és vénás) trombózissal a differenciáldiagnosztika körébe a következők tartoznak:
A fibrinolízis rendszerének megsértése (diszfibrinogenémia vagy plazminogén aktivátor hiánya);
homociszteinémiát;
Myeloproliferatív betegségek, polycythemia;
Paradox helyzetű éjszakai hemoglobinuria;
· A vér hiperviszkozitása, például Waldstrom makroglobulinémiával, sarlósejtes betegséggel stb.;
érgyulladás;
Paradox érzelme.

A mikrovaszkuláris ismétlődő elzáródások és a trombocitopénia kombinációjával differenciáldiagnózist diagnosztizálnak a trombotikus mikroangiopathiák között (4. táblázat).

4. táblázat: Az antifoszfolipid szindróma és a thrombotikus mikroangiopathiák thrombocytopenia-val kapcsolatos fő klinikai és laboratóriumi tünetei

JelekAFSCAFSTTPJÉG
Vese bevonása+ -+ ++ -+ -
A központi idegrendszer bevonása+ -+ ++++ -
Több szerv elégtelenség+ -+ ++++-
vérzések- -± -+ -+ +
Vérlemezke antitestek+ -+ -- -- -
A Coombs közvetlen reakciója pozitív+ -+ -- -- -
schistocyták- -± -+ ++ -
hypofibrinogenemia- -± -- -+ +
APTT kiterjesztés+ - *+ - *- -+ + #
PDF- -+ -- -+ +
Hypocomplementemia+ -+ -- - ≠- - §
ANF++ -+ -- - ≠- - §
AFL++ ++ +- - ≠- - §

Megjegyzés: APS - antifoszfolipid szindróma, KAFS - katasztrofális APS, TTP - trombotikus trombocitopén purpura, DIC - disszeminált intravaszkuláris koaguláció, APTT - aktivált parciális tromboplasztin idő, PDF - a fibrinogén antigén bomlástermékei, anti-faktor antigén, gyulladásgátló faktor - ANP - ANF.
* negatív keverési teszt (a lupus antikoaguláns meghatározásakor).
# pozitív keverési teszt (a lupus antikoaguláns meghatározásakor).
≠ A TTP társulhat az SLE-hez.
§ Az ICE társítható a CAFS-hez.

Az APS és a trombotikus angiopathiák közötti differenciáldiagnosztika gyakran bonyolult. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az APS-szel járó kisebb thrombocytopenia kapcsolatban állhat a vérlemezke aktiválásával és annak fogyasztásával; sok klinikai és laboratóriumi megnyilvánulás közös lehet az SLE és a TTP esetében. A TTP kialakulhat SLE-ben szenvedő betegeknél, és fordítva, az AFL lehet TTP-vel, hemolitikus-urémiás szindrómával és HELLP-szindrómával, és a DIC megfigyelhető a CAFS-ben. Az AFL szűrővizsgálatként történő vizsgálata ismeretlen eredetű trombocitopéniában szenvedő betegeknél, különösen trombocitopéniában szenvedő terhes nőknél javasolt, ha a trombocitopénia okozta vérzés és az AFL miatti trombózis kockázata rontja a kimenetelét mind a magzatban, mind az anyában..

A bőr megnyilvánulásai, amelyek között a leggyakrabban élnek, különböző reumás betegségekben fordulhatnak elő. Ezenkívül a bőr nekrózisa, bőrfekélyei, a bőr elszíneződése a halványtól a bőrpírig szükségessé teszi a szisztémás vaszkulitisz, valamint a fertőzések miatti szekunder vaszkulitisz kizárását. A gangrenous pyoderma gyakran a szisztémás reumás betegségek bőrkiütés-formája, de vannak olyan esetek, amelyekről beszámoltak..

A szívbillentyűk patológiája megköveteli a fertőző endokarditisz, a krónikus reumás láz kizárását. Az 5. és 6. táblázat mutatja az ezen patológiákkal járó jeleket. Mint láthatja, számos hasonló funkció létezik. A reumás láz (RL) és az APS két hasonló klinikai képű betegség. Mindkét patológia kiváltó tényezője a fertőzés. Az RL-ben fertőző ágensek, a Streptococcus pyogenes csoport b-hemolitikus streptococcusai bizonyítottak. A mikroba és a szívszövet molekulái közötti molekuláris utánozás magyarázza az RL betegség etiológiáját, hasonló mechanizmusok fordulnak elő az APS-sel is. A betegség RL- és APS-fertőzés utáni kialakulásának ütemezése eltérő. Az RL-t a fertőzés utáni első három héten indukálják, egyértelmű kapcsolat van az átadott streptococcus-fertőzéssel, míg az APS esetén a legtöbb eset a „stroke and kilométer” mechanizmus szerint alakul ki, azaz a betegség kialakulása késik időben. A szívszelepek károsodásának jellege is eltérő. Az AFS esetén a szelep stenosis ritkán alakul ki, és a reumás stenosisokkal ellentétben ezeknek a betegeknek - az adataink szerint - nem volt komisszus rendellenesség, a nyílás szűkülését nagy thromboendocardialis overlay és a szórólap deformáció okozta.

5. táblázat: A szívbillentyű betegség differenciáldiagnosztikája antifoszfolipid szindróma, reumás láz és fertőző endocarditis esetén

JelekAFSReumás lázFertőző endokarditisz
Láz+/ -+/ -+
leukocytosis--+
CRP--+
Vérkultúra--+
AFL+--
Echo KGA diffúz megvastagodás vagy a szárny vagy a talp középső részén elhelyezkedőKorlátozott szelepvastagítás a felső részén, akkordvastagítás és fúzió, szelep meszesedésKorlátozott átfedés a pitvari, aorta vagy atrioventrikuláris szeleprepedéssel
JelekORLAFS
A szívbillentyű deformációja++
SzövettanAshof-Talaev granulómákFibrosis (IV. Kollagén)
KezelésSzelepprotézisekSzelepprotézisek
CNS-vereség (koreai)++
Fertőzés+
Streptococcus pyogenes
+
Streptococcus pyogenes et al.
Molekuláris utánozás++
A szövetek infiltrációja limfocitákon+,
beleértve az M-protein sejtekkel reaktív T-t
+,
beleértve a b2 GP1-vel reaktív T-ot is
HlaDR7 +, DR53, DRB1 * 04, DQA1 * 03DRB4 * 0103 (DR53), DM * 0102
Kiegészítő betétek++
A adhéziós molekulák expressziójaVCAM-a1-integrin
Az antitestekM-protein és miozin, GlcNA, laminin, GP2 b2b2 GP1 kardiolipinre és protrombinra, annexin-V, M-proteinre

Az APS szülészeti patológiája laboratóriumi megerősítést és a terhesség veszteség egyéb okainak kizárását is megköveteli. Ezek genetikai trombofília és a nemi szervek gyulladásos patológiája. Az AFL fertőző betegségekben alacsony vagy közepes pozitív szintet mutat fel, és 12 hét után ismételt AFL-vizsgálatokra van szükség a fertőzéssel való kapcsolat kizárásához..

Összegzésképpen hangsúlyozni kell, hogy az APS egy antitest által kiváltott trombózis, amelynek diagnózisának alapja a klinikai manifesztációk mellett a szerológiai markerek kötelező jelenléte. Az APS-szel járó szülészeti patológiát trombózisos szövődménynek kell tekinteni. Egyetlen AFL-teszt nem teszi lehetővé az AFS ellenőrzését vagy kizárását.

Kezelés

Útmutató az APS-ben szenvedő trombózissal kezelt betegek kezeléséhez

1. Az artériás és / vagy vénás trombózissal szenvedő betegek és az AFL kezelése, akik nem gyűjtik a megbízható AFS kritériumait (alacsony szintű szerológiai markerek), nem különbözik a hasonló trombózis kimenetelű negatív betegek AFL kezelésétől (1C bizonyítási szint)
Hozzászólások A szisztematikus áttekintés rámutat arra, hogy a vénás thromboemboliában és AFL-ben szenvedő betegek, még ha nem is gyűjtenek laboratóriumi kritériumokat az AFS diagnosztizálására, az antikoaguláns kezelés nem különbözik a trombózissal szenvedő betegek kezelésében, amelyek nem kapcsolódnak AFL-hez [7,8]. Általában a heparinokat eredetileg felírják: frakcionálatlan (normál) vagy kis molekulatömegű vagy pentaszacharidokat, majd átvitelt K-vitamin antagonistákhoz (AVK) (warfarin).

2. Ajánlott, hogy bizonyos APS és első vénás trombózisban szenvedő betegek írjanak K-vitamin antagonistákat (AVK), a nemzetközi normalizált arány (INR) célértékének a 2,0-3,0 tartományban (az 1B bizonyíték szintje).
Hozzászólások Két klinikai vizsgálat [9,10] kimutatta, hogy a magas fokú (INR> 3,0) hypocoagulation nem haladja meg a normál szintet (INR 2.0-3.0) a trombózis visszatérésének megelőzésében, és gyakoribb vérzéses szövődményekkel társult.. Az egyik munkában [11], összehasonlítva a két nagy intenzitású és standard módot, kimutatták, hogy a magas hypocoagulation intenzitás magas vérzési gyakorisággal, de paradox módon a gyakoribb trombembóliás szövődményekkel is társult, ami nyilvánvalóan az INR gyakori ingadozásához kapcsolódik..

3. Bizonyos APS-ben és artériás trombózisban szenvedő betegeknek warfarint kell kapniuk, ha a cél INR> 3,0 vagy alacsony dózisú aszpirint adnak (INR 2.0-3.0). (A bizonyítékok szintjét a beleegyezés hiánya miatt nem osztályozzák.) A bizottság néhány tagja úgy véli, hogy csak a vérlemezke-gátló szerek (aszpirin vagy klopidogrél) vagy az AVC, amelynek cél-INR értéke 2,0-3,0, ugyanolyan igazolható lesz ezekben a helyzetekben)
Hozzászólások Egy retrospektív vizsgálatban [12] megfigyelték, hogy sem az alacsony dózisú aszpirin, sem a K-vitamin antagonisták a standard (közepes intenzitású) hypocoagulation elérésével nem voltak hatékonyak a másodlagos thromboprofilaxisban AFL és artériás trombózisban szenvedő betegekben. Egy másik prospektív kétéves tanulmány [13] nem észlelt különbségeket sem az aszpirinre, sem az antikoagulánsokra adott válaszokban AFL-stroke-ban szenvedő betegek esetén, sem pozitív, sem negatív eredményt nem mutatott. Ezt a vizsgálatot azonban nem lehet extrapolálni az stroke-ban és megbízható AFS-ben szenvedő betegek körére; az AFL-szinteket a vizsgálatba való beillesztés kezdetén tanulmányozták, ami átmenetileg pozitív AFL-es betegek bevonásához vezethet. A hipoaguláció intenzitása közötti különbségeket az elmúlt 10 évben tárgyalták. Szisztematikus áttekintésben [7] arra a következtetésre jutottak, hogy a megbízható APS esetében a szokásos hypocoagulation mellett magas a visszaesés kockázata, a trombózis kiújulása ritkábban fordult elő, ha az INR> 3,0. Sőt, a vérzés miatti halál sokkal ritkább, mint a trombózis miatti halál [7].

4. A vérzés kockázatának felmérését egy betegnél magas szintű hypocoagulation vagy antikoagulánsok és trombocitaellenes szerek kombinációjának kinevezése előtt kell elvégezni (a bizonyítékok szintje nem fokozatos)

5. SLE-nél nem szenvedő betegek, akiknek egy olyan stroke-epizódja van, amely nem kapcsolódik a kardioembolikus mechanizmushoz, alacsony kockázatú trombózisos AFL-profillal és a reverzibilis provokatív tényezők jelenlétével külön tekinthetők jelölteknek a vérlemezke-gátló gyógyszerek felírására (a bizonyítékok szintje nem fokozatos)

6. A megbízható APS-sel és a trombózissal szenvedő betegeknek hosszú ideig (egész életen át) antitrombotikus kezelést kell kapniuk (a bizonyítékok szintje 1C)

7. Azoknál a betegeknél, akiknek egyik vénás trombózisában alacsony kockázatú AFL profil és ismert átmeneti kiváltó tényezők vannak, az antikoaguláns kezelést 3-6 hónapon belül lehet korlátozni (a bizonyítékok szintje nem fokozatos)

8. AFL, de SLE nélkül és korábbi trombózis nélkül, magas kockázatú AFL profil esetén alacsony aspirin adagok hosszú távú beadása ajánlott, különösen egyéb trombózis kockázati tényezők jelenlétében (2C bizonyíték szintje).
Hozzászólások A trombózis elsődleges megelőzését AFL-ben szenvedő vagy klasszikus kardiovaszkuláris kockázati tényezőkkel rendelkező SLE-ben szenvedő betegekben kell elvégezni, bár ezekben az esetekben az aszpirin hatékonysága vitatott, főleg az SLE-nél nem szenvedő betegekben [14,15,16,17,18]

9. Pozitív VA-val vagy tartósan pozitív aKL-mel rendelkező SLE-es betegek esetén közepes vagy magas szintű primer tromboprofilaxis ajánlott hidroxi-klórkininnal (GC) (1B bizonyíték szintje, néhány speciális bizottság tagjai támogatták a 2B szintű bizonyítékot a GC használatához) és alacsony dózisú aszpirint (2B bizonyíték szintje).
Hozzászólások A GC gyulladásgátló hatása mellett antitrombotikus hatással is rendelkezik, mivel gátolja a vérlemezke-aggregációt és az arachidonsav felszabadulását az aktivált vérlemezkékből [18].

10. Tromboprofilaxis ajánlott minden AFL-hordozóra olyan esetekben, amikor magas a trombózis kockázata, például műtét, hosszan tartó immobilizáció és a szülés utáni időszak (bizonyítékok szintje 1C).

11. Minden magas kockázatú AFL-profillal rendelkező betegnél a kardiovaszkuláris tényezőket monitorozni kell, függetlenül a korábbi trombózistól, az egyidejűleg fellépő SLE-től vagy a kiegészítő APS megnyilvánulásoktól (a bizonyítékok szintje nem osztályozott)
Hozzászólások Az APS-ben szenvedő betegeknek gyakran vannak további kiegészítő kardiovaszkuláris kockázati tényezőik is, mint például magas vérnyomás, dohányzás, hiperkoleszterinémia, orális fogamzásgátlók [19,20,22,23]. Egy esettanulmányos vizsgálatban [24] a VA-n szenvedő nőkben a stroke kockázata megduplázódott a dohányzáshoz képest. nemdohányzókkal; a fogamzásgátlók használata hétszer növelte a stroke kockázatát. Ebben a tanulmányban az összes szívizominfarktusban szenvedő nő volt dohányos a fejlődés során..

Klinikai ajánlások szülészeti AFS-patológiára

A szülészeti patológia az APS egyik fő szempontja, és kritériuma az APS diagnosztikai kritériumainak [1,2,3,25]. Az APS szülészeti patológiája magában foglalja az anyai trombózist, a visszatérő spontán vetéléseket akár 10 hetes terhességig, késői nem kívánt terhességi következményeket (például: méhen belüli magzati halál, preeklampsia, placentális elégtelenség, méh növekedési retardáció, koraszülés). Még ha az optimális terápiát is a meglévő ajánlások szerint hajtják végre, az APS-ben szenvedő nők esetében a káros következmények továbbra is az esetek 20-30% -a között változnak..

1. A terhesség és a szülés utáni tünetmentes AFL-pozitív nők tromboprofilaxisát kockázatra rétegzett megközelítés szerint kell elvégezni. (a bizonyítékok szintje nincs osztályozva)

2. Hidroxiklorokin ajánlott primer thromboprofilaxishoz terhes, tünetmentes AFL-pozitív nők esetén, különösen a kötőszöveti betegségek ellen (a bizonyítékok szintje nincs osztályozva) (a bizonyítékok szintje nem osztályozott) [29].

3. A trombózis magas kockázatának (periperatív időszak, elhúzódó immobilizáció) esetén a tünetmentes AFL-pozitív nők számára heparin profilaktikus adagolása ajánlott [30].
Hozzászólások A szakirodalomban ellentmondásos az a kérdés, hogy a trombózisos szövődmények hiányában az anamnézisben nincs-e trombózisos szövődmény az AFL-ben szenvedő nőknél. A dohányzás abbahagyása és a magas testtömeg-index csökkenése az egyik fontos feltétele a trombózis megelőzésének ezekben a nőkben [3]. A szakértői vélemény egyhangú volt ebben a csoportban a trombózis magas kockázatával kapcsolatban, amikor orális fogamzásgátlókat szedtek. Egyes szakértők javasolták a bevitel és az antikoagulánsok kombinációját, de a protrombózis kockázata meghaladhatja a fogamzásgátlók pozitív aspektusait. Tekintettel az antikoagulánsok mellékhatásainak kockázatára, a legtöbb szakértő nem ért egyet a warfarin szülés utáni további alkalmazásával AFL-pozitív esetben, de a betegek klinikai megnyilvánulása nélkül. A kis adag aszpirin bevitelét illetően a szakértők véleménye is ellentmondásos. Ez két randomizált vizsgálat eredményein alapul, ahol az egyik a nők ebben a csoportjában a terhesség sikeres befejezését mutatta be az alacsony aszpirindózisok alapján [31], a másik a tromboprofilaxis hatékonyságának hiányát mutatta [32]. A legtöbb vizsgálat azonban megerősíti az AFL magas szintű kockázatát a trombózis megelőzésében..

4. Heparinok (nem frakcionált vagy kis molekulatömegű) alacsony aszpirin adagokkal vagy anélkül ajánlottak APS terhes nők számára (1c bizonyíték szint).
Az EULAR ajánlás hagyta jóvá az SLE és APS terhes nők számára [33]. A heparin hatékonysága AFS-ben szenvedő nőkben bebizonyosodott, és erre sok figyelmet fordítottak az irodalomban, sőt, jelenleg olyan terhes nők számára javallottak, akiknek nincs ismert veszteség oka [34.35]. A Cochrane szisztematikus áttekintése és metaanalízise arra enged következtetni, hogy a nem frakcionált heparin és aszpirin használata az AFL-ben szenvedő és korábbi szülészeti patológiában szenvedő nőkben a terhességvesztés 54% -ára csökkentette [36]. Nincs elegendő információ az alacsony molekulatömegű heparinok előnyeiről a nem frakcionált heparinnal szemben az aszpirinnel kombinálva. Két apró tanulmány kimutatta mindkét heparin hasonlóságát AFL-es terhes nőkben [37.38].

5. A trombózis másodlagos megelőzése az AFS-ben szenvedő nőkben a szülés utáni időszakban egész életen át tart, a K-vitamin antagonisták kinevezésével és a hipokoagulatív szint fenntartásával 2,0–3,0 a vénás trombózis és 3,0 felett az artériás esetén. (1B bizonyíték szintje)

6. A katasztrofikus mikroangiopathia terhesség alatt vagy a szülés utáni időszakban általában magában foglalja a hatékony véralvadásgátló kezelést és a glükokortikoidok (GC) ± plazmaferézis iv adagolását, amelyet egycsoportos frissen fagyasztott plazma és humán immunoglobulin iv adagolása követ, a klinikai helyzettől függően..

A szülés utáni időszakban rezisztens formákkal kapcsolatban kevés beszámoló található a géntechnológiás terápia hatékonyságáról (rituximab, komplement-komplement anti-TNF-gátlók) [39,40,41].

Klinikai ajánlások katasztrófás antifoszfolipid szindróma (CAFS) esetén.
A CAFS-t számos szerv rövid időn belüli részvétele a kóros folyamatban jellemzi. A szövettani kép kisméretű erek elzáródásával nyilvánul meg, és a vér laboratóriumi markerei antifoszfolipid antitestek (AFL) [42,43]. A patofiziológia szempontjából a CAFS egy trombotikus mikroangiopathia, amelyet diffúz trombotikus mikrovaszkulopathia jellemez [44]. Noha a CAFS gyakorisága az összes APS-eset 1% -a, általában életveszélyes állapotok a halálos esetek 30-50% -ában [44].

A CAFS diagnosztikai algoritmussal történő előzetes osztályozási diagnosztikai kritériumait 2003-ban dolgozták ki [43]. Az algoritmus javítása és a CAFS pontosabb diagnosztizálása érdekében lépésről lépésre kidolgozták a CAFS algoritmust [45]. Ez az algoritmus magában foglalta az APS jelenlétének korábbi történeteit vagy az AFL tartósan pozitív jelenlétét, az érintett szervek számát, a kimenetel időpontját, a mikrotrombosis jelenlétét a biopszia alapján és egyéb olyan adatokat, amelyek megmagyarázhatják a többszörös trombózisok okát.

A bizonyítékokon alapuló információkat négy, a CAFS-nyilvántartást elemző, retrospektív tanulmány tartalmazza [46,47,48,49]. A CAFS kezelésével kapcsolatos legfontosabb eredmények a következők:
1. Az antikoagulánsok (AK) és a HA plazmacserével történő kombinációjával (plazmaferézis (PF)) magas szintű helyreállítást lehet elérni (77,8% versus 55,4%, ilyen kombináció hiányában, p = 0,083) az antikoaguláns kezelést plusz GA, plusz PF és / vagy iv. immunglobulin (69%, szemben az 54,4% -kal, ilyen kombináció hiányában, p = 0,089).
2. A HA izolált felhasználása alacsony gyógyulási szinttel jár (18,2%, szemben a kezeletlen HA epizódjainak 58,1% -ával).
3. A ciklofoszfamid (CF) alkalmazása javította a CAFS-ben szenvedő betegek túlélését az SLE hátterében [47].
4. A halálozási arány a 2000 előtti CAFS-ben szenvedő betegek 53% -ától 33,3% -ra csökkent azoknál, akik CAFS-t szenvedtek 2001 és 2005 február között (p = 0,005, esélyarány (OR) 2,25; 95% -os bizalmas intervallum ( CI) 1,27-3,99) [46]. A mortalitás csökkenésének fő magyarázata az AK + GK + PF és / vagy iv. Immunglobulin kombinált felhasználása volt..

A fenti megállapítások alapján ajánlott, hogy a CAFS terápiás stratégiája magában foglalja a trombózis (elsősorban fertőzések) bármilyen együtt járó kockázati tényezőjének azonosítását és kezelését, valamint az AK kombinációja HA és PF és / vagy iv. Humán immunglobulinnal történő kombinálása ajánlott a CAFS kezelésében. A CAFS kifejlesztésével az SLE in / in hátterében a CF bevezetése [47] ellenjavallatok hiányában és különösen az SLE egyéb klinikai megnyilvánulásainak jelenlétében javasolható..

A CAFS Nemzetközi Nyilvántartás adatai nem adtak választ az ASF ezen verziójának ellentmondásos és ismeretlen feleire. Az első és talán a legfontosabb ismeretlen pont az, hogy miért jelenik meg néhány AFL-es betegben több szervi elégtelenség, az úgynevezett CAFS. Ezenkívül a klasszikus APS és CAFS betegek esetében az életkor, nem, az SLE-vel való kapcsolat és az AFL profilja megoszlása ​​hasonló [42]. Patofiziológiai szempontból a CAFS egy trombózisos mikroangiopathiás állapot, amelyet diffúz trombotikus mikrovaszkulopathia jellemez. Hasonló kóros megállapítások fordulhatnak elő más állapotokban is, mint például trombózisos trombocitopén purpura (TTP), hemolitikus uremiás szindróma (HUS), rosszindulatú hipertónia, HELLP szindróma, szülés utáni veseelégtelenség és preeklampsia. Az összes fenti állapotban leírták a thrombotikus mikroangiopathiat, amelyet az AFL jelenléte a vérben tartalmaznak, ami a „mikroangiopathiás antifoszfolipid-asszociált szindróma” fogalmához vezet [50], és diagnosztikai kutatásokhoz vezet. Az AFL forrása és kórokozói potenciálja azonban ezekben a körülmények között ismeretlen; úgy gondolják, hogy az AFL zavarokat és károsodást okozhat az endotélsejtekben, ami katasztrofális eredményhez vezet [51]. További fontos kérdés az AFS-betegek azonosítása, akiknél nagy a CAFS kialakulásának kockázata. Fontos a kimenetelű tényezők azonosítása és kezelése, hogy megelőzzék a katasztrófás epizódok kialakulását AFL-ben szenvedő betegekben [52]. Az antikoagulánsok abbahagyása vagy az alacsony nemzetközi normalizált arány (INR) egyike volt a hasonló tényezőknek a katasztrófás epizódokkal rendelkező betegek 8% -ában [53], azonban az APS-ben szenvedő orvosoknak különösen óvatosnak kell lenniük olyan klinikai helyzetekben, amikor az antikoagulánsokat abba kell hagyni. műtéti beavatkozások során [54]. A kérdésről folytatott vita folytatódik a randomizált, ellenőrzött vizsgálatok hiánya miatt. A kérdések a leginkább elfogadható heparinnal (frakcionált vagy kis molekulatömegű heparinnal), az optimális INR-értékkel a CAFS után, a HA kezdeti dózisaival és a csökkenés sebességével, a PF hatékony protokolljával, a plazmacsere során alkalmazott oldattípusokkal, valamint az iv. Humán immunglobulin dózisaival és időtartamával kapcsolatos jövőbeli kutatások tárgyát képezik [ 55].

Az AFL-ről szóló nemzetközi kongresszus keretében működő szakértői bizottság ajánlotta [3] a CAFS-nál:
· A nem frakcionált vagy kis molekulatömegű heparin terápiás adagokban történő felhasználása a lehető leggyorsabban. Az akut fázis után a CAFS-ben szenvedő betegeknek az élet folyamán folytatniuk kell az antikoaguláns kezelést a trombózis visszatérésének megelőzése érdekében. AVK használata esetén a hypocoagulation szintje ellentmondásos marad: közepes intenzitású (INR 2,0-3,0) vagy magas intenzitású (3,0 felett). A legtöbb szakértő hajlamos a magas fokú hipogulációt javasolni.

· Korai kapcsolat a HA terápiával, de a kezdő adag változó.
Hozzászólások Az összes szakértő szerint az életveszélyes állapotok (például légzési distressz szindróma, HUS) indikációt jelentenek az iv. Pulzusos metilprednizolon terápiára 3–5 napig, amíg az állapot stabilizálódik, majd orális adagolás után 1 mg / testtömeg kg

· Ha a fenti terápiára nem reagál, akkor a PF összekapcsolása egy csoport frissen fagyasztott plazma vagy plusz iv. Humán immunglobulin helyettesítésével (2B bizonyíték szintje)

· Ha nincs válasz, a kísérleti terápia összekapcsolása, beleértve a géntechnológiával módosított gyógyszerek bevezetését (rituximab (B-sejtterápia), eculizumab (eculizumab - monoklonális antitestek a komplementkomponens C5 fehérje ellen) (nincs bizonyíték)
Hozzászólások Nincs bizonyíték az antibiotikumok beépítéséről a CAFS immunszuppresszív terápiájának megelőzésére, a fertőzés nyilvánvaló jeleinek hiányában (a szakértők véleménye ellentmondásos). Megmutatjuk a CAFS-ben szenvedő betegek provokáló tényezők vagy kapcsolódó faktorok alcsoportjai szerinti osztályozását. A beteg állapotának stratifikálásához az APACHE II skála használata javasolt, mivel a leginkább érvényesül az újraélesztés során..

Klinikai ajánlások az APS kritérium nélküli megnyilvánulásaira
Néhány megnyilvánulás, például: trombocitopénia, retikuláris máj, a szívszelepek sérülései, vese nefropátia az APS szerológiai markereinek hátterében, a betegség kezdetén lehetnek. Jelenleg a felsorolt ​​tünetek bármelyikének megnövekedett AFL szintje mellett más betegség hiányában „preAPS” vagy valószínű AFS [56]. Nincs ilyen bizonyíték az ilyen betegek kezelésére, de az AFL szakértői ajánlották: [3.26]:
Trombocitopénia (klinikailag szignifikáns). Glükokritikoidok, rituximab, iv. Immunglobulin rezisztencia splenektómiával
A szívszelepek patológiája. Antikoagulánsok (pitvarfibrillációval vagy egyéb thrombosis kockázati tényezők jelenlétével, figyelembe véve az AFL kockázati profilját)
Nephropathy Antikoagulánsok és angiotenzin konvertáló enzim gátlók
· Kognitív zavar. Nincs karbantartási adat.

A tűzálló APS klinikai ajánlása
Annak ellenére, hogy antikoaguláns terápiát folytatnak warfarinnal, miközben fenntartják a közepes intenzitású hypocoagulation (2,0-3,0) és még a magas (3,0 felett is) szintet, néhány betegnél thrombosis fordul elő [57]. Az AFL-ről szóló 13. nemzetközi kongresszus szakértőinek megfogalmazott ajánlásaiban [8] az alacsony molekulatömegű heparint kínálnak az ilyen betegeknek a warfarin hosszú távú alkalmazásának alternatívájaként. Az egyik tanulmány kimutatta, hogy a hosszú távú, hasonló kezelésben részesülő betegeknél nem volt visszaeső trombózis [58]. Ugyanakkor az évek óta alkalmazott összes antikoagulánsnak számos mellékhatása van, és messze nem az „ideális” antikoagulánsoktól. Úgy gondolják, hogy az új véralvadásgátlók, amelyek szelektív alkalmazási pontot mutatnak a véralvadási tényezők számára, hatékonyabbak és biztonságosabbak lesznek, mint a heparinok és a varfarin. Ezek az új gyógyszerek, amelyeket jelenleg jóváhagytak vagy tesztelnek a vénás thromboembolia kezelésére és megelőzésére, közvetlenül a trombin (közvetlen trombin-inhibitor) - dabigatrán-etemszilát és a közvetlen Xa-faktor inhibitorok aktív helyére hatnak: rivaroxaban, apixaban, endoxaban és betrixaban [59]. Helyénvaló, hogy véletlenszerűen ellenőrzött vizsgálatokat végezzenek az APS ezen gyógyszerekkel történő kezelésére a szakértők részéről [57]. Indokoltnak tekintik az ilyen betegeknek a hidroxiklorokin és sztatinok APS kezelésébe történő bevonását [8]..

Fontos, Hogy Tisztában Vasculitis